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Ihr Ansprechpartner: |
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Tel.: 0821 - 608 99 99 |
Daniel Götz |
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Freecall: 0800 - 608 99 99 |
versicherungsbetriebswirt ( dva ) |
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Fax.: 0821 - 608 99 98 |
email.: info@goetz-versicherungen.de |
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Max Högg Str. 3 |
www.pva-plus.de |
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86316 Friedberg |
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| TV- Solarfragebogen Angebot / Antrag |
| Rahmenvertrag: 300.129.040.002 |
| für Photovoltaikanlagen (PVA) i.V.mit dem Antrag auf
Elektronikversicherung ( ABE + ABEBU ) |
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| Antragsteller
(VN) ( Name / Vorname ) |
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Tel.: |
| Betreiber der PVA
- Anlage (
Firma ) |
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Fax.: |
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E-mail: |
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| Anschrift |
Straße |
PLZ |
Ort |
| Standort der PVA |
Straße |
PLZ |
Ort |
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| Privathaushalt |
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Solarhersteller |
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Betreibergemeinschaft |
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| Kommune |
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Gewerbe |
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Sonstige: |
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| 1.
PVA - Montageort: Dach |
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| Wohnhaus |
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Bürogebäude |
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Sonstiges: |
| Geschäftshaus |
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Kommunales G. |
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| 2.
Vorversicherung |
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| Vorversicherung vorhanden: ja / nein |
Policennummer: |
Vorschäden: |
ja / nein |
| Versicherer: |
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wer kündigte: |
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Anzahl: |
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| 3. Dachform |
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| Satteldach |
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Pultdach |
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Schrägdach |
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| Flachdach |
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Walmdach |
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Sonstige: |
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| 4.
Dacheindeckung |
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| Ziegel |
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Reet |
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Beton |
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| Schiefer |
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Holz |
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Sonstige: |
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| 5.
Technische Leistungsdaten zum PVA - Modul |
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| Hersteller: |
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Baujahr: |
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Modulanzahl: |
Stk. |
| Fabr. Nr.: |
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Typ: |
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Gesamtmodulfläche: |
m² |
| Gesamtnennleistung: |
kWp |
Einspeisevergütung: |
Gesamtenergieertrag: |
kWh |
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| 6.
Technische Leistungsdaten zum PVA-Wechselrichter |
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| Hersteller: |
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Baujahr: |
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Nennleistung: |
kw je WR |
| Fabr. Nr. |
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Anzahl
der WR |
Netzabschaltung: |
ja/ nein |
| Typ |
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Montageort
WR |
Inbetriebnahmedatum
: |
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| 7. PVA-Blitzschutz |
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| Gebäude ist durch eine Blitzschutzanlage (DIN
VDE 0185 / Teil 100) geschützt |
ja / nein |
| Solargenerator
ist in den Blitzschutz mit einbezogen |
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ja / nein |
| Wechselrichter ist durch Überspannungsschutzeinrichtungen ( integrierte Varistoren ) geschützt: |
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ja / nein |
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| 8.
Wartungsverträge / Wartung |
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| Besteht
für die Blitzschutzanlage des Gebäudes ein gültiger Wartungsvertrag |
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ja / nein |
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| 9.
Versicherungssumme |
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| Neuwert Netto: |
€ |
inkl. Kosten der Montage |
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Selbstbeteiligung: |
150,00 € |
| PVA- Versicherungsumfang (ABE): komplett
inkl. Wechselrichter, Gestelltechniken, sonstige Meß- und |
| Regeltechniken,
Laderegler, Batterien, Verkabelungen, Anschlußdosen |
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| 10.Versicherungsbeginn
/ Dauer |
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| Versicherungsbeginn: |
mittags
12 Uhr, Frühestens mit Abnahme durch den Hersteller |
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| Versicherungsablauf: |
mittags 12.00 Uhr |
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5
Jahre Vertragsdauer,10% Sondernachlaß |
| Versicherungsdauer: |
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|
1 Jahr |
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| 11.
Beitragsberechnung: |
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| Elektronikversicherung: |
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Ertragsausfallversicherung: ja / nein |
| Versicherungssumme
bis: |
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3 Monate Haftzeit: |
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| 10.000,-- € |
45,00 € |
|
3 kWp |
20,00 € |
|
| 20.000,-- € |
55,00 € |
|
8 kWp |
25,00 € |
|
| 35.000,-- € |
65,00 € |
|
12 kWp |
35,00 € |
|
| 50.000,-- € |
75,00 € |
|
17 kWp |
|
|
| 65.000,-- € |
|
|
22 kWp |
55,00 € |
|
| 80.000,-- € |
|
|
27 kWp |
65,00 € |
|
| 95.000,-- € |
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|
32 kWp |
75,00 € |
|
| 110.000,-- € |
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|
37 kWp |
85,00 € |
|
| 125.000,-- € |
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| Summe 1: |
€ |
|
Summe 2: |
€ |
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| Selbstbehalt je Schadenfall:
150,-- € |
Zeitlicher
Selbstbehalt: 2 Ausfalltage |
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| Summe 1 + 2 |
- 10 %
Dauernachlaß |
+ 19 % |
Gesamtjahresprämie: |
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bei 5 Jahresvertrag |
Versicherungssteuer |
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| 12.
Lieferant der Solaranlage: |
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| 13.
Einzugsermächtigung: |
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| Kontoinhaber
( falls abweichend vom Versicherungsnehmer ) |
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| Bankleitzahl |
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Kontonummer |
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Bankverbindung |
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| Vertragsgrundlagen: |
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| Allgemeine
Bedingungen für die Elektronikversicherung (ABE), neueste Fassung |
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| Besondere
Vereinbarung: " SOLARplus" |
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| Allgemeine
Bedingungen für die Elektronik- Betriebsunterbrechungsversicherung (ABEBU),
neueste Fassung |
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| Unterschrift |
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| Ort, Datum |
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Antragsteller / Betreiber |
Vermittler |
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6019184 |
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